Novo modelo de fiscalização da ANS: O que clínicas, hospitais e pacientes precisam saber

A partir desta sexta-feira, 1º de maio de 2026, o setor de saúde suplementar no Brasil

inaugura uma nova fase regulatória. Entram em vigor as novas normas da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que redesenham o modelo de fiscalização das

operadoras de planos de saúde, priorizando a agilidade e a prevenção de conflitos.

Aprovado originalmente no final de 2025, este modelo marca a transição para a

chamada "regulação responsiva". O objetivo não é apenas punir, mas sim induzir

boas práticas e garantir que a experiência do consumidor seja aprimorada através de

uma atuação mais estratégica do órgão regulador.

Palavra da Diretoria: "O que nós queremos é garantir os direitos dos beneficiários e melhorar o atendimento... O nosso grande objetivo é incentivar que as próprias operadoras corrijam falhas" — Eliane Medeiros, Diretora de Fiscalização da ANS.

Mas o que uma mudança regulatória significa na prática para quem está na ponta? Para os beneficiários, a promessa é de mais agilidade na resolução de problemas. Para as clínicas e hospitais, a expectativa é de lidar com operadoras mais eficientes e menos burocráticas, sob pena de multas milionárias.

Entenda os detalhes dessa mudança e como ela impacta o seu dia a dia.

Principais Pilares da Mudança

A mudança de cultura: O que é a "Regulação Responsiva"?

O novo modelo foi desenhado com base no conceito de regulação responsiva. Em vez de apenas aplicar multas após o erro acontecer, a ANS agora atua combinando três frentes: orientação, prevenção e punição.

A ideia é que a Agência atue como indutora de boas práticas. Segundo a diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros, a meta é clara:

"O nosso grande objetivo com as novas regras é incentivar que as próprias operadoras corrijam falhas, pois isso resultará diretamente na diminuição dos conflitos e na melhoria dos serviços oferecidos aos consumidores".

Esse redesenho regulatório sinaliza uma mudança relevante de paradigma no setor de saúde suplementar. Ao priorizar mecanismos de orientação e prevenção, sem afastar o caráter sancionatório quando necessário, a Agência Nacional de Saúde

Suplementar busca não apenas corrigir desvios, mas estruturar um ambiente mais estável, previsível e alinhado com a qualidade assistencial.

Na prática, isso tende a reduzir a judicialização, minimizar riscos operacionais e, sobretudo, elevar o padrão de atendimento ao beneficiário, que passa a ser o verdadeiro centro da regulação. Para as operadoras, o recado é direto: mais do que evitar penalidades, será indispensável investir em governança, compliance regulatório e gestão eficiente de demandas.

Sob a ótica jurídica e empresarial, estamos diante de um movimento que exige adaptação estratégica. Escritórios, gestores e profissionais da saúde precisarão atuar de forma cada vez mais preventiva, antecipando riscos e estruturando processos internos que dialoguem com esse novo modelo regulatório. Afinal, no cenário que se desenha, não será apenas quem reage melhor às sanções que se destacará, mas, principalmente, quem consegue evitá-las.

O impacto para os Beneficiários (Pacientes)

Para quem paga o plano de saúde, a principal dor costuma ser a demora para resolver negativas de cobertura ou problemas de atendimento. O novo modelo ataca exatamente isso:

• Filtro Inteligente (Amostragem): A ANS continuará recebendo as reclamações via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A novidade é que agora a agência usará análise de dados para identificar problemas repetitivos. Em vez de olhar milhares de casos iguais um por um, a ANS fará ações amplas para resolver o problema na raiz para todos os clientes daquela operadora.

• Prazos mais Rígidos: Para os casos selecionados para análise individual, a ANS estabeleceu um prazo máximo de 45 dias para conclusão após a distribuição aos técnicos.

• Atendimento Focado no Cliente: As novas regras estão atreladas à RN 623/2024 (em vigor desde 2025), que obriga as operadoras a melhorarem drasticamente os seus canais de relacionamento e a forma como tratam as queixas dos clientes antes de chegarem à ANS.

Em síntese, o cenário que se desenha é de uma regulação mais inteligente, proativa e orientada à experiência do usuário. Para o consumidor, isso representa não apenas mais agilidade, mas também maior efetividade na solução dos problemas, um passo importante para reduzir a judicialização e reequilibrar a relação entre operadoras e beneficiários.

O impacto para as Clínicas e Hospitais (Prestadores)

Ainda que o alvo direto da fiscalização da ANS sejam as operadoras de planos de saúde, a rede credenciada sente os efeitos de forma profunda. Um mercado bem regulado protege a cadeia de prestação de serviços:

• Redução do "Efeito Cascata": Quando uma operadora é ineficiente na liberação de guias ou no atendimento ao beneficiário, a insatisfação do paciente costuma estourar na recepção da clínica ou do hospital. Com a ANS cobrando ações preventivas das operadoras, espera-se que os fluxos de autorização se tornem mais fluidos.

• Monitoramento de Desempenho (IGR): A fiscalização da ANS agora é "planejada". Isso significa que as operadoras com piores Índices Gerais de Reclamações (IGR) sofrerão intervenções diretas. Para não piorar seus índices, as operadoras precisarão de redes credenciadas bem estruturadas e evitarão glosas injustificadas ou descredenciamentos abruptos que gerem queixas dos usuários.

Sob uma perspectiva mais ampla, o movimento fortalece a lógica de corresponsabilidade na saúde suplementar. Não basta apenas cumprir contratos, será cada vez mais necessário estruturar fluxos eficientes, investir em governança e alinhar a operação assistencial às diretrizes regulatórias.

Para a rede credenciada, o recado é claro: quem estiver preparado para operar com qualidade, previsibilidade e segurança jurídica não apenas reduzirá riscos, mas também se posicionará de forma estratégica em um mercado mais maduro e orientado por desempenho.

Como a ANS vai punir quem sair da linha?

Se, por um lado, o novo modelo privilegia a orientação e a correção espontânea, por outro, ele não abre mão de instrumentos sancionatórios robustos para situações de descumprimento reiterado ou de maior gravidade. A Agência Nacional de Saúde Suplementar deixa claro que a lógica não é de complacência, mas de escalonamento inteligente da resposta regulatória.

As chamadas medidas preventivas atuam como um primeiro alerta, buscando a correção célere de falhas pontuais antes que se transformem em problemas sistêmicos. Na sequência, o acompanhamento focal impõe um nível maior de comprometimento da operadora, que passa a ser obrigada a estruturar planos de ação concretos para enfrentar irregularidades em ascensão, já não se trata mais de ajuste pontual, mas de reorganização interna.

Quando essas etapas não são suficientes, entram em cena as ações estruturadas, direcionadas a situações mais complexas e persistentes. Aqui, o peso regulatório se intensifica de forma significativa, inclusive com aplicação de multas que podem atingir valores expressivos, chegando a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por determinação descumprida.

Trata-se de um claro mecanismo de dissuasão, voltado a desestimular condutas reiteradamente inadequadas.

Por fim, a ação coercitiva incidental representa o ápice da intervenção estatal. Em cenários que envolvam risco iminente ao paciente ou violação grave das normas, a ANS pode impor multas diárias até a efetiva regularização da conduta. Nesse ponto, a lógica é de urgência absoluta: proteger o beneficiário e restabelecer a conformidade no menor tempo possível.

O que se observa, portanto, é a construção de um modelo progressivo, em que a intensidade da resposta regulatória acompanha a gravidade e a resistência da conduta irregular. Para as operadoras e, reflexamente, para toda a cadeia da saúde suplementar , isso exige não apenas atenção, mas maturidade na gestão de riscos. Ignorar sinais iniciais de desconformidade, nesse novo cenário, pode custar caro financeira e reputacionalmente.

Por fim, para os gestores de clínicas, hospitais e profissionais de faturamento que precisam entender as regras do jogo, é importante conhecer as novas Resoluções Normativas (RNs) que fundamentam essas mudanças:

• RN 656/2025: Altera regras de dosimetria (cálculo) relacionadas à aplicação de penalidades.

• RN 657/2025: Atualiza os procedimentos de fiscalização adotados pela ANS.

• RN 658/2025: Define as regras para a estruturação das ações de fiscalização planejada.

• RN 659/2025: Promove ajustes nas normas sobre as penalidades.

  
  

Por Matheus Brito